Aanvraag verwijsbrief

Vul hieronder je gegevens in. De velden met een (*) zijn verplicht. Je moet de verplichte velden invullen om naar de volgende stap te kunnen.

Persoonsgegevens

Naam aanvrager*

Omvang huishouden*

Adresgegevens

Adresgegevens*

Straatnaam * Huisnummer * Postcode * Plaats *

Contactgegevens

Telefoon (privé)*

Telefoon (mobiel)

E-mailadres*

Algemene gegevens

Zoekendenummer*

Om urgentie aan te vragen moet u ingeschreven zijn als woningzoekende bij Patrimonium.

Bent u langer dan 1 jaar ingeschreven bij de gemeente Urk?*

Ja
Nee

Heeft u het urgentiebeleid van Patrimonium gelezen?*

Ja
Nee

Indien nee, lees dan eerst het urgentiebeleid goed door.

Wat is in algemene zin de oorzaak van deze aanvraag?*

Waarom is uw huidige woonsituatie op dit moment niet meer passend?*

Heeft u de ontstane situatie kunnen zien aankomen? Licht dit toe.*

Wat heeft u aantoonbaar zelf gedaan om andere woonruimte te vinden?*

Wat is de aard van uw aanvraag?*

Medische reden
Sociaal-maatschappelijke reden

Aanvraag urgentie om medische reden

Is er sprake van een onhoudbare woonsituatie ten gevolge van uw medische situatie?*

Ja
Nee

Welke belemmeringen ervaart u in het normale gebruik van de woning?*

Heeft u als oplossing van uw belemmeringen gedacht aan een traplift?*

Ja
Nee
Niet van toepassing

Toelichting*

Heeft u als oplossing van uw belemmeringen gedacht aan het verwijderen van drempels?*

Ja
Nee
Niet van toepassing

Toelichting*

Heeft u als oplossing van uw belemmeringen gedacht aan het verbreden van de deuren?*

Ja
Nee
Niet van toepassing

Toelichting*

Heeft u als oplossing van uw belemmeringen gedacht aan een badkameraanpassing?*

Ja
Nee
Niet van toepassing

Toelichting*

Heeft u als oplossing van uw belemmeringen gedacht aan een uitbouw of verbouw van uw woning?*

Ja
Nee
Niet van toepassing

Toelichting*

Aanvraag urgentie om sociaal-maatschappelijke reden

Van welke situatie is sprake?*

Financiële problemen
Geweld of levensbedreigende situatie
Echtscheiding of beëindiging van een duurzame relatie
Overige oorzaak

Heeft u de hoofdzorg voor inwonende minderjarige kinderen?*

Ja
Nee

Heeft u de financiële problemen kunnen zien aankomen?*

Ja
Nee

Toelichting*

Wat heeft u aantoonbaar zelf gedaan om de problemen op te lossen?*

Upload eventuele bewijsstukken

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Kunt u uw huidige woonlasten betalen?*

Ja
Nee

Heeft u hulp ingeroepen van schuld-hulpverlening?*

Ja
Nee

Toelichting*

Heeft u aangifte gedaan bij de politie en benodigde instanties ingeschakeld?*

Ja
Nee

Toelichting*

Is verhuizing binnen Urk een oplossing?*

Ja
Nee

Toelichting*

Welke andere oplossingen zijn er mogelijk?*

Heeft de rechter het einde van de relatie bekrachtigd of heeft u een officieel document waaruit relatie beëindiging blijkt?*

Ja
Nee

Upload eventuele bewijsstukken

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Heeft u de hoofdzorg voor inwonende minderjarige kinderen?*

Ja
Nee

Heeft u de huidige woning aantoonbaar opgeeist en alles in het werk gesteld om het onderdak te behouden?*

Ja
Nee

Toelichting*

Heeft u alle mogelijkheden ten aanzien van opvang door familie of kennissen onderzocht?*

Ja
Nee

Toelichting*

Wat is de oorzaak waarom u niet kunt blijven wonen in uw huidige woonsituatie?*

Ondertekening

Per wanneer heeft u andere woonruimte nodig?*

Ondertekening*

Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en gaat ermee akkoord dat deze gegevens door Patrimonium worden beoordeeld en zo nodig verstrekt aan derden ten behoeve van indicatiestelling.

Naam*

Datum van ondertekening*

Aanvraag verwijsbrief

Algemeen